Insouciance

fait la mère saigne à mort
dans ma tête je l'ignore
elle m'enrôle et m'entôle
la commère qui me frôle

Je,

reconnais avoir été informé de manière claire, et avoir compris les risques encourus qui comprennent de façon non limitative :
hémorragie méningée
thrombophlébite cérébrale
coma

Je,

déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins (ou l'intervention ) que me propose le Dr. **, et dégage ainsi le Dr. ** et l'Hôpital de toutes responsabilités, et de toutes conséquences, y compris mortelles, qui peuvent résulter de ma décision.